Ja, ik wil graag lid worden van de Heemkundekring Bergh.

Om deze aanmelding te verzenden moet u het formulier volledig invullen.
Bij verzending gaat u akkoord met het volgende:
U verklaart genoemde gegevens naar waarheid te hebben ingevuld. U bevestigt deze verklaring door een vinkje te plaatsen op de daarvoor aangegeven plek onderaan onderstaand formulier. Daarna kunt u uw aanmelding verzending.

Naam:
Voorletters:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Land:
Telefoon:
E-mailadres:
Bank - of Gironummer:
Naam rekeninghouder (indien anders dan bij 'Naam' is ingevuld):

Enkel lidmaatschap (€ 20,- per jaar)	of	Partnerlidmaatschap (€ 25,- per jaar)
Via automatische incasso	of	Geen automatische incasso

Als u geen automatische incasso afgeeft, zal er in het eerste jaar inschrijfkosten worden berekend à
€ 5,00. Tevens dient u ervoor zorg te dragen dat de contributie + inschrijfkosten binnen 30 dagen na aanmelding zijn bijgeschreven op bankrekeningnummer: 32.66.87.084 tnv Heemkundekring Bergh te ‘s-Heerenberg.

Ik wil tevens gratis de maandelijkse Berghexpresse-nieuwbrief ontvangen.

Ik heb de volgende vraag of opmerking:

Ik verklaar bovengenoemde gegevens naar waarheid te hebben ingevuld.